SYMFYSIOTOMI

Nyligen erbjöd en gynekolog från Sverige att åka ut och lära de etiopiska läkarna på sjukhuset i Aira att göra symfysiotomi. Jag hade blivit mindre förbryllat om en idrottare från Etiopien hade erbjudit sig att komma hit och lära svenska landslaget åka skidor.

Den svenska gynekologen hade säkert gjort lika många symfysiotomier som en vanlig etiopier har åkt skidor.

En ung människa från landstingskansliet höll en gång informationsmöte på kliniken. Det var för si så där tjugo år sedan, när de första stapplande stegen till dagens sjukvårdskatastrof inleddes.

Det gällde kvalitetssäkring som enligt informatören, en oerfaren yngling, nyligen introducerades av landstinget och nu skulle implementeras inom vården. Flera tunga och erfarna specialister satt i publiken.

”Känner du till Dr. Bassini?” undrade jag.

Under perioden 1883 till 1889 opererade han ett stort antal ljumskbråck med en ny metod han utvecklat. Han följde patienterna noga under en femårsperiod och samlade data om komplikationer och återfall. Han introducerade kvalitetssäkring redan då, för över hundra år sedan. Nutidens Sverige är för övrigt känt för sina unika register där samtliga ortopeder och kirurger frivilligt samlar operationsresultat och fynd vid regelbundna uppföljningar. Med andra ord håller läkarkåren redan på att kvalitetssäkra för fullt. Det kände den historielösa landstingsinformatören självfallet inte till.

Men det är klart. Den kvalitetssäkring som byråkraterna tänkt ut är bara ytterligare ett helt meningslöst administrativt påhitt, som tyvärr inte bara är onödigt och oanvändbart, utan kan till och med ställa till med stora problem.

För att kvalitetssäkra inför byråkraterna nyckeltal, exempelvis frekvensen av kejsarsnitt. Den har ökat successivt under åren, och det ska motverkas. Resultatet ser jag i tidningarna. Fruktansvärda tragedier som kunde ha undvikits med ett kejsarsnitt i tid.

Ett fall som det har skrivits mycket om i tidningarna, inte enbart i lokalblaskan, handlade om en förstföderska som gått över tiden. Det gavs värkstimulerande dropp utan framgång. Patienten vädjade om kejsarsnitt. Trots att det inte fanns minsta tendens till värkarbete fortsatte den konstgjorda värkstimuleringen med dropp i maxdos. Andra dygnet ringde underläkaren till bakjouren, som beordrade högre dropptakt.

”Men hon får ju redan högst tillåtna dos. Ändå finns inte minsta tecken på värkar.”

Bakjouren gav order om att höja över maxdos ändå. Underläkaren tyckte det var meningslöst. Så snart bakjoursbytet skett lite senare ringde hon därför den läkare som tagit över bakjouren, samtidigt som hon skrev det senare så omtalade notat i journalen: ”Inte läge för sugklocka.” Barnmorskan förberedde för kejsarsnitt. Men förlossningsläkaren var fast besluten på att undvika att snitta. Enligt patienten ska han ha fällt kommentaren: ”alla kvinnor kan föda naturligt”, och satte igång med att försöka dra ut barnet med sugklocka.

Det finns två tumregler som alla, även den yngsta barnmorskeeleven, känner till: om sugklockan släpper bör man avbryta efter tredje försöket, och om barnet inte kommer ut inom femton till tjugofem minuter, ska försök med sugklocka upphöra. Förlossningsläkaren drog i fyrtiofem långa minuter. Sugklockan släppte nio gånger. Då gjordes två försök med tång, och till slut var huvudet ute, men skuldrorna satt fast. Det man absolut inte ska göra i den situationen är att dra barnet i huvudet.

För många herrans år sedan när jag gick läkarutbildning i Köpenhamn hade vi en professor i obstetrik vid namn Dyre Trolle. Vid en muntlig examination frågade professorn studenten om man får dra i barnets huvud om skuldrorna sitter fast.
”Nej”, svarade studenten.
”För vad kan hända?” undrade professorn.
Studenten rabblade upp alla skador han kunde komma på.
”Kan man dra av huvudet också?” undrade professorn oskuldsfullt.
”Nej”, menade studenten. ”Då ska man i så fall vara mycket brutal och vårdslös.”
Professorn nickade, log milt och förklarade:
”Det har jag gjort en gång.”

Det man ska göra är att bryta båda nyckelbenen på barnet. Man kan också försöka rotera det med ett grepp om skulderbladet och skruva ut det. Om inte det löser problemet måste man göra symfysiotomi. Det är ett mycket enkelt ingrepp som sedan länge sorgligt nog har stämplats som obsolet och brutalt, och därför inte lärs ut under specialistutbildningen. Det är synd för det är den enda lösningen på två allvarliga komplikationer som fortfarande är aktuell i dagens förlossningsvård. En av dem är när skuldrorna sitter fast som i ovannämnde exemplet (på fackspråk kallat ”skulderdystoci”)

Om fostret fastnar på grund av ett mekaniskt missförhållande, alltså om barnet är för stort och/eller bäckenet för trångt, finns det två vägar ut ur problemet. Man kan göra barnet mindre eller gör bäckenet rymligare. Om fostret är levande kan första alternativet inte användes. Då måste man göra bäckenet bredare. Hur gör man det? Man delar helt enkelt symfysen, bäckenfogen, med en skalpell. Man gör en symfysiotomi. Då öppnar bäckenet upp sig och man vinner två till tre fingrabredder, tillräckligt för att fostret kan passera genom bäckenet.

Men förlossningsläkaren drog istället våldsamt i barnets huvud. Patienten skrek och personalen grät. Slutet på skräckförlossningen som den döptes till i pressen var ett dött barn med bruten nacke, ryggmärgen riven i två bitar och en mamma med ett så svårt skadat underliv att hon fick tarmen framlagd med en kolostomi.

I Etiopien där symfysiotomi är vanlig fick patienterna komma upp och gå med en gång. Det tror jag inte västvärldens otrygga, skeptiska och känsliga patienter skulle klara. Men här finns sjukskrivning, smärtlindring och hjälpmedel. I värsta fall kan man bara be ortopederna skruva fast en liten platta över symfysen efteråt.

Egentligen är det rätt märkligt. Dagens kvinnor har erövrat rätten att bestämma över sin egen kropp. Ingen ifrågasätter den rätten när det gäller abort eller sexarbete. Men kejsarsnitt? Varför har kvinnan inte rätt att bestämma över sin kropp vid förlossningen?

Vet man att ett önskemål om att bli förlöst med kejsarsnitt blir respekterat i alla lägen tror jag att många födande skulle känna sig betydligt tryggare inför förlossningen och se fram emot den med tillförsikt. Mindre ångest och oro underlättar den normala födseln, så det är långt ifrån säkert att snittfrekvensen skulle öka markant.

 

Nu lägger jag in ett modifierat avsnitt av min e-bok “Classic Obstetrics”.

VARNING! Inlägget är på engelska och innehållet kan verka stötande på känsliga individer. 

 

 

SYMPHYSIOTOMY

By cutting the symphysis in the middle with a scalpel the pubic bones will separate and add three or more cm to the pelvic circumference, enough to resolve many mechanical disproportion that are otherwise unsolvable.
This procedure has completely undeservedly fallen into disrepute in most parts of the world. This is unfortunate since there are fatal obstetric complications which may only be resolved by a timely performed symphysiotomy including a retained head in breech and shoulder dystocia.

The main indications for symphysiotomy are:

1) Fetal head retained deeply in the birth canal
2) Shoulder dystocia
3) Retained head in a breech

Please note that the above applies when the fetus is alive. If not a destructive delivery should be performed.
When performing a symphysiotomy a catheter must be placed in the bladder so that the urethra with the indwelling catheter can be pushed to the side when cutting through the symphysis. This is to avoid damage to the urethra which may cause fistula formation with very poor chances of good outcome.

Local infiltration anesthesia is typically effective.

OPEN SYMPHYSIOTOMY

When performing this procedure for the first time(s) cutting the symphysis under visual guidance is preferable.

1) Make a 4 to 5 cm long vertical incision above the pubis
2) With two fingers in the vagina push the urethra to either side
3) Cut strictly in the midline with a scalpel
4) Confirm visually and by palpation that the symphysis has separated
5) Deliver the baby
6) Close the incision
7) Keep the catheter indwelling for 24-48 hours
8) Mobilize the patient immediately and without any restrictions

 

CLOSED SYMPHYSIOTOMY

When performing a closed symphysiotomy it may be an advantage to probe with the needle used to administer local anesthesia to define the exact localization and direction of the symphysis joint. This will guide you to make an precise cut.

1) Probe with a needle to define the exact position of the symphysis
2) Push the urethra to the side with two fingers in the vagina
3) Cut strictly in the midline with a scalpel
4) Confirm by palpation through vaginal exam or suprapubic that the symphysis has separated
5) Deliver the baby
6) The small incision does not need suturing, just cover with a small bandage
7) Keep catheter indwelling for 24-48 hours
8) Mobilize immediately without any restrictions

 

Please follow and like us:
0 0 vote
Article Rating
Subscribe
Notify of
guest
6 Comments
Oldest
Newest Most Voted
Inline Feedbacks
View all comments
Siw Hult
Siw Hult
3 september, 2018 15:16

Jag förstår man tycker det är ett brutalt och medeltida ingrepp. Usshh!

Laila
Laila
4 september, 2018 15:38

Tack för en bra blogg, hoppas på mycket mera lärorika inlägg!!
I läkartidningens artikel står det 9 dragningar, 2 klocksläpp och att det stod emellan skulderdystoci eller cervixspasm som läkaren själv menade att det var och därutav kunde han inte utöva sedvanliga grepp för dystoci o inte heller symfysiotomi hade väl haft inverkan i sådana fall?